ЗАТВЕРДЖУЮ

                                                         Директор ____ ЗОШ І - ІІІ ступенів

                                                        «___»_______2012 р. ___________

АКТ

обстеження матеріально-побутових умов

проживання та виховання неповнолітніх дітей

                                            від «__»________2011р.

Комісія у складі:    голова___________________________________________

члени комісії______________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

провели обстеження матеріально-побутових умов проживання сім’ї

_________________________________________________________________

що мешкає за адресою______________________________________________

Під час обстеження виявлено:

Сім’я складається з ____ чол., а саме: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сім’я проживає в квартирі загальною площею________, ___________кімнат;

Умови проживання_________________________________________________

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Для виховання та розвитку дитини створено такі умови__________________

_________________________________________________________________

Стосунки в сім’ї ___________________________________________________

Доход сім’ї складається із ___________________________________________

Результат бесіди___________________________________________________

Висновки комісії___________________________________________________

_________________________________________________________________

Члени комісії

____________                     ____________                        __________

     ( посада)                                             ( підпис)                                        (прізвище, ініціали)

____________                    _____________                       __________

____________                    _____________                       __________

З актом ознайомлений     ______________                        ______________